职工医保门诊报销政策归纳(2024版)

2024-04-18     

类别 :个人账户

疾病范围:符合政策报销范围的疾病

每年度限额:个人账户超支自理

报销范围:用于支付:本人及其配偶、父母、子女

1、本人在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

2、定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用;

3、药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

4、参加城乡居民基本医疗保险、职工大额基疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保险相关的社会保险的个人缴费。

不予报销的医疗费用:

1、公共卫生费用;

2、体育健身或养生保健消费等

市内就医报销手续:参保人员持电子医保凭证或社会保障卡


类别 :普通门诊费用统筹保障

疾病范围:符合政策报销范围的疾病

起付线:

在职:200元/年

退休:150元/年

报销比例:

三级医疗机构:在职50%,退休60%

二级医疗机构和定点药店:在职60%,退休70%

每年度限额:

1、统账结合职工:在职800元/年,退休1000元/年;

2、单建统筹职工:在职100元/年,退休200元/年。

报销范围:政策范围内普通门诊费用、购药费用

不予报销的医疗费用:

1、公共卫生费用;

2、体育健身或养生保健消费等

市内就医报销手续:参保人员持电子医保凭证或社会保障卡


类别 :“两病”门诊用药保障

疾病范围:高血压、糖尿病

报销比例:70%

每年度限额:高血压200元/年,糖尿病300元/年。同时患两病的最多报销500元/人。报销限额自然年度结束时清零,不结转下年。

报销范围:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物

不予报销的医疗费用:不符合“两病"门诊用药报销药品范围的药品

市内就医报销手续:参保人员持电子医保凭证或社会保障卡


类别 :特殊病种

疾病范围:

A类29种:肺心病,冠心病,风心病,高血压Ⅱ期及以上,脑血管意外后遗症,心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后,糖尿病(伴有并发症),甲状腺功能亢进或减退,癫痫,类风湿关节炎,重度抑郁发作,强迫性障碍,器质性精神障碍,焦虑障碍,痛风,慢性前列腺增生症,恶性肿瘤的治疗,帕金森氏综合症,精神分裂症,分裂情感障碍,偏执性精神病,双相情感障碍,癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞,慢性肾功能衰竭(非透析期),肝硬化(失代偿期),肺结核,强直性脊柱炎,重度骨质疏松.

B类14类:肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗,系统性红斑狼疮,再生障碍性贫血病,慢性白细胞性血液病,恶性肿瘤放化疗,血友病,地中海贫血,慢性肾功能衰竭透析治疗,病毒性肝炎丙型慢性疾病,耐多药肺结核、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症、精神分裂症(长效针剂治疗)

报销比例:

1、A类、耐多药肺结核:统筹基金支付80%

2、B类门特自认定之日起享受待遇,符合报销范围的门诊费用按住院费用报销,一个年度内患者只承担一次住院起付线400元,其中:肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗起付线以上费用按社区及乡镇卫生院报销比例报销

每年度限额:

1、A类:基金支付限额为1300元/人·年;

2、耐多药肺结核:每月限额报销976元,限额报销22个月,疗程内医保基金最高支付限额为21472元。

报销范围:符合认定门诊特殊病种的药品报销范围、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及符合相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用,纳入报销范围。

不予报销的医疗费用:不符合政策范围的特殊病种医疗费用

市内就医报销手续:参保人员持电子医保凭证或社会保障卡


类别 :单行支付药待遇

疾病范围:需使用单行支付药品的可到医保办窗口咨询或直接到荣县医疗保障事务中心医疗管理股窗口咨询、办理。

报销比例:70%(其中:伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼四种药品报销比例为75%)

每年度限额:一个年度内最多报销10万元(其中伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼每个病种最多报销6万元);由个人承担的药品费用不纳入职工大额医疗费用补助支付;经职工医保报销后,公务员医疗补助按50%比例补助自付部分。职工医保(含门诊统筹、门特、“两病”、住院统筹、单行支付)每年最多报销26万元。

报销范围:符合单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准

不予报销的医疗费用:未实行单行支付药品“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理的,不予报销。

市内就医报销手续:持《单行支 付药处方》、电子医保凭证或社会保障卡到定供药机构联网结算。


备注:统筹基金支付各类门诊共济保障的金额,计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策规定,应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

报销地点:富东医院一楼医保办,咨询电话:6201133